PROCEDIMENTOS OPERACIONAL PADRÃO (POPs) DO SERVIÇO HTLV – INSTITUTO DE INFECTOLOGIA EMILIO RIBAS – 2018

O Serviço de HTLV visa o atendimento e aconselhamento de pessoas vivendo com HTLV, através da assistência médica e multi-profissional. Essa assistência envolve principalmente atuação de infectologista, neurologista, psicólogos, nutricionistas, terapeuta físicos/fisioterapeutas, hematalogista, oftalmologista, dermatologista, entre outros profissionais. Um especial cuidado é a área de reabilitação nos pacientes com diagnóstico de mielopatia pelo HTLV-1 (HAM/TSP), com ênfase para a terapia ocupacional.

Triagem: Pessoas que procuram espontaneamente ou demanda induzida serão testadas para a presença de anticorpos anti-HTLV-1/2 por Elisa e WB no Laboratório Clínico do IIER (Serviço de Imunologia). Aqueles que realizaram esses testes em outros serviços, deverão trazer uma cópia dos mesmos e os resultados arquivados no prontuário do paciente.

Uma vez diagnosticada infecção pelo HTLV ou status sorológico indeterminado, será coletada uma amostra de sangue em tubo com EDTA (tubo de cor roxa, utilizado habitualmente para hemograma, com 5 ml), após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para o protocolo geral. Após a realização da PCR (resultados em aproximadamente 30 dias), todos os pacientes deverão ser diagnosticados como infectados pelo HTLV-1, HTLV-2, ou ambos, ou não infectados pelo HTLV (nos casos da PCR negativa). Quando a PCR é negativa e não há dados epidemiológicos para risco pela infecção ou possibilidade de soroconversão, o indivíduo é encaminhado para seguimento em serviço primário, conforme preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS).

Os indivíduos infectados pelo HTLV serão submetidos à entrevista semi-estruturada. Um questionário contendo dados demográficos, histórico de vida, exames laboratoriais anteriores, entre outros, deverá ser preenchido. O TCLE deverá ser lido pelo paciente e assinado. Se o paciente não concordar com o TCLE, o seguimento será realizado da mesma forma. Os dados contidos nesses formulários deverão ser codificados e colocados em um bando de dados.

Caso necessário, uma consulta com oftalmologista, hematologista ou outro profissional deverá ser agendada.

2) Consulta de rotina: Pessoas assintomáticas infectadas pelo HTLV deverão retornar a cada doze meses. Os exames de rotina são um hemograma (verificar leucocitose acima de 9 mil), bioquímica (DHL, glicemia, lipides, e transaminases). Adicionalmente, como projeto de pesquisa, exame de linfoproliferação pro mitógenos e antígenos (avaliar a ativação do sistema imune), carga proviral do HTLV-1 e contagem de linfócitos CD4/CD8 deverão ser realizados uma a duas vezes por ano no Lab. de Dermatologia e Imunodeficiências da FMUSP (LIM56 do HC/FMUSP). O pedido será em APAC, e os pacientes deverão agendar via fone (3061-7193 ou -7499, com Tatiana Mitiko), ou pessoalmente no Prédio 2 do Instituto de Medicina Tropical (IMT 2, Av. Dr. Enéas de Carvalho, 500), terceiro andar. Os exames serão agendados às sextas-feiras e coletados no Instituto de Medicina Tropical. Qualquer dúvida em relação ao agendamento ou coleta, ligar para 3061 7194 ou 3061 7499.

Durante a primeira visita regular no ambulatório de HTLV, prédio do Ambulatório do IIER pela manhã, os pacientes deverão ser consultados por médicos especialistas em HTLV (infectologistas e/ou neurologistas).

2.2. Pessoas com sintomas e/ou suspeitas de paraparesoa espástica tropical/mielopatia associada ao HTLV (HAM/TSP): Indivíduos com queixas ou história de sintomas relacionados à HAM/TSP deverão ser seguidos mais amiúde. O diagnóstico diferencial deverá ser estabelecido e somente após a exclusão de diversas enfermidades que podem apresentar quadro semelhante à HAM/TSP, o diagnóstico de TSP/HAM poderá ser considerado. Os principais quadros estão descritos no Manual sobre HTLV do Ministério da Saúde e/ou no site www.retroviroses.com.br ou sites.nap.usp.br

Os principais exames complementares são: dosagem de TSH, T4 livre e total, folatos, vitamina B12, B6); coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR) (com pesquisa de anticorpos anti-HTLV-1/2 no LCR), ressonância nuclear magnética (RNM) de coluna torácica e lombar.

Os pacientes com HAM/TSP deverão consultados mensalmente, conforme a necessidade de cada caso. As escalas neurológicas deverão ser aplicadas em cada paciente. A IPEC e escala de Osame, escalas utilizadas para estratificação deverão ser realizada a cada seis meses.

 


INSTITUTO DE INFECTOLOGIA EMILIO RIBAS – SÃO PAULO – SP

PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE PACIENTES COM MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-1

Os pacientes com HAM/TSP com indicação de pulsoterapia deverão realizar exames previamente à consulta ambulatorial, como urina tipo 1 e urocultura, protoparasitológico das fezes, bioquímica de rotina e hemograma em até duas semanas. O paciente deverá ter urina tipo 1 normal e urocultura, assim como ausência de patógenos nas fezes, como strongiloides stercoralis, por exemplo.

Conduta em caso de infecção do trato urinário alto:

Uma dose única equivalente a 3 g de fosfomicina é suficiente para induzir a cura. Utilizar um envelope dissolvido (3g) em 1/2 copo d’água potável (50 a 75 mL), preferivelmente antes de deitar, e após ter esvaziado a bexiga. Os sintomas clínicos geralmente desaparecem após 2 ou 3 dias. Nas infecções agudas das vias urinárias baixas (cistites, e uretrites não gonocócicas) provocadas por germes sensíveis à FOSFOMICINA; A eventual persistência temporária de alguns sintomas locais após o tratamento não significa necessariamente insucesso terapêutico, sendo geralmente atribuível à inflamação pregressa. Nos casos clinicamente mais complicados ou nas infecções provocadas por germes sensíveis às mais altas concentrações de antibiótico (Pseudomas, Enterobacter, Proteus indol+), podem ser necessárias duas doses a serem administradas com intervalo de 24 horas. Na profilaxia das infecções urinárias e após intervenções cirúrgicas e manobras instrumentais, o tratamento de escolha é de duas doses de Fosfomicina. A primeira dose deve ser administrada cerca de 3 horas antes da intervenção e a segunda dose 24 horas depois.

Naquele caso que existe indicação de pulsoterapia com corticóides, está realizada mensalmente, com administração de um (1) grama de metilprednisolona, por via endovenosa, diluído em 500 ml de SF 0.9%, infundir em quatro horas. Esse procedimento poderá ser feito, preferencialmente, em regime de Hospital-Dia.

Durante a pulsoterapia, o paciente deverá ser monitorado para efeitos adversos ao uso de corticoides, como sinais de imunosupressão, aumento da glicemia (um exame com dextro fita deverá ser realizada antes e após término de cada infusão). Sinais de alterações psiquiátricas, como depressão, mania, e hipertensão arterial devem ser monitorados. A pela equipe do HD deverá estar atenta para os efeitos colaterais durante a infusão da droga. Após alta, o paciente deverá ser re-avaliado em 30 dias no ambulatório de HTLV para aplicação das escalas neurológicas e identificar a resposta ao tratamento. Os pacientes que apresentarem resposta insatisfatória ao tratamento inicial (pelo menos três pulsos nos últimos 12 meses), contraindicação (diabetes, HCV crônica, sífilis entre outros se necessários), ou efeitos colaterais graves relacionados à administração de corticoide, deverão ser convidados, caso possível, a participar em protocolos clínicos específicos.

Todos os pacientes com HAM/TSP deverão ser avaliados e acompanhados pelo fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional, que deverá checar as escalas e avaliação das dificuldades encontradas em cada paciente. Assim, um plano terapêutico fisioterápico deverá ser estabelecido, com metas a serem atingidas para cada paciente em seguimento.